骨髓移植患者的营养支持（一）
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骨髓移植患者是一类特殊的人群，我们今天来聊聊，在一般肿瘤患者营养支持原则上他们有哪些特殊性？
一、如何评估患者营养情况？
肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy， CNT）包括营养诊断（筛查 / 评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段，是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法。
全面营养筛查、评估需要专业营养医生参与，对于患者而言，我们只需了解根据体重变化做出简单判断：BMI ＜ 18.5kg/㎡ 为低体重（营养不良）。注：体重指数BMI=体重/身高的平方(kg/㎡)。
另外，若患者近3个月体重下降＞5%，或近1周内进食量减少1/4~1/2，均提示患者有营养风险，需要营养支持治疗。
二、移植患者营养障碍的原因
1、预处理的放化疗造成大量的组织损伤，尤其是细胞代谢较快的上皮细胞及造血细胞，常常出现恶心呕吐、食欲缺乏、腹泻等消化道反应。
2、口腔粘膜炎，移植过程中常见，主要由于放化疗影响及体内潜在疱疹病毒激活造成口腔粘膜破溃，影响进食及造成细菌感染入侵。
3、化疗后白细胞降低，免疫力下降，出现发热、腹泻，增加能量消耗，减少能量吸收。
4、移植物抗宿主病（GVHD），在消化道表现有恶心呕吐，腹泻导致电解质、热量丢失，GVHD时肝功能受损影响能量转换及吸收利用。
三、各种营养素的需要量
肿瘤营养疗法的目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。理想的肿瘤患者的营养治疗应该实现两个达标 ：能量达标、蛋白质达标。
能量：
ESPEN 2009 年 指 南 建 议：肿 瘤 患 者 能量摄入推荐量与普通健康人无异，即卧床患者20~25kcal/(kg·d)，活动患者25~30kcal/(kg·d)。另外还需考虑应激系数和活动系数，如合并感染、发热等应激情况，能量需要量酌情增加。
蛋白质：
目标需要量 1.2~2g/(kg·d) 。肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量应达1.8~2g/(kg·d)， 高蛋白饮食对肿瘤患者有益。
谷氨酰胺是人体最丰富的游离氨基酸，是肠道的主要能量来源，谷氨酰胺能促进氮平衡、保护肠粘膜、减少细菌移位和肠道毒素入血，常用复方氨基酸液不含谷氨酰胺，需特殊补给，常用剂量0.3-0.4g/(kg·d)。
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适当控制脂肪摄入
肿瘤患者如果体重下降明显，脂肪不必严格控制，因为脂肪可以增加食物美味，改善食欲，同时提供脂溶性维生素。建议少吃富含饱和脂肪的食物，控制红肉（猪、牛、羊肉）、加工肉类（如腊肠、午餐肉、热狗、培根）摄入，尽量选择去皮家禽和鱼类。选择植物油，特别是单不饱和脂肪酸含量高、氢化程度低的油（如橄榄油、菜籽油），以煮、蒸食物代替油炸食品。
补充维生素、矿物质
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建议入层流病房后，所有患者口服维生素/矿物质，移植后1年内或免疫抑制治疗结束前均应持续补充。若患者反复多次输血治疗，机体可能存在铁储备过高，需避免补充铁剂。
锌是体内若干辅酶的必要成分，若体液丢失时应增加锌的补充，每腹泻100ml建议补充锌1mg。常见含锌食物为小麦胚粉、墨鱼、口蘑等。详见【食物营养含量表】微量元素含量。
四、营养支持的方式
口服营养
适合于胃肠道功能正常者，对于骨髓移植患者，若未出现胃肠道不良反应，尽量积极鼓励经口进食，少量多餐，合理搭配增加能量及蛋白质摄入量。参考【器官移植餐】【180种常见食物蛋白质含量表】
肠内营养
肠内营养(EN) 是指经消化道给以较全面的营养素，包括口服营养补充和管饲（鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管）。
我院可以提供多种适合不同疾病状态的肠内营养素，参考【公众号-医院膳食-治疗膳食-肠内营养】
若患者食欲差，可在三正餐外，两餐中间增加1~2次肠内营养补充，每日共400-600ml，若患者进食困难，还可采用管饲。
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不要迷信补品及汤品，每日摄入足够的能量和蛋白质才是最重要的！
我院肠内营养配置室
肠外营养（PN）
若口服营养补充和管饲均不能满足目标能量需要或患者不耐受时，可以考虑部分肠外营养（PPN）或全肠外营养（TPN）。PN是移植后出现胃肠道并发症的首选标准营养支持方式。在骨髓移植患者中大约55%患者需要TPN。
两种常见移植相关并发症的营养支持：
肝静脉阻塞病
肝静脉阻塞病是移植早期常见并发症，临床特点包括体重增加、黄疸、腹痛、肝大、腹水、严重者出现肝性脑病。此类患者营养支持要点包括：
1、注意补液量，减少钠摄入量，减轻水钠潴留。常见高钠食物：食盐、味精、酱油等。
2、对于持续性高胆红素血症者，应减少铜锰的补充。含铜高的食物如肝、脑、腰、干黄豆、粗粮、硬果、牡蛎、河虾、蛋黄、可可、巧克力、干蘑菇等。不用铜制器皿烹调食物。茶叶内锰含量最丰富。
3、若胆红素持续升高，需低脂饮食，避免煎炸等高脂食物。
移植物抗宿主病GVHD
预防GVHD主要通过多种免疫抑制剂，但这些药物多数会导致营养相关的并发症。故一般情况，自体移植患者移植后3月内以及异基因移植后应用免疫抑制治疗期间都应避免下列食物摄入：
1、生、未经烹饪的食物
2、未经高温蒸熟的各种香肠类
3、冰箱冷藏的腌肉、牛肉干等
4、腌制的鱼肉
5、未经巴氏消毒的牛奶及奶制品
6、含辣椒或其他未经烹饪的蔬菜
7、未洗的水果蔬菜
8、未经巴氏消毒的包装好的水果和蔬菜汁
9、未经加工的蜂蜜
10、所有大豆酱类、豆豉类食物
11、所有外带类食品
12、未经煮开的水
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下一期，我们将介绍患者的饮食指导、家居康复建议，以及合并口腔溃疡、恶心呕吐、腹泻等情况时，如何保证他们的营养支持。
参考文献：
1.中国抗癌协会，石汉平主编《肿瘤营养学》2012版
2.肿瘤营养治疗通则，中国抗癌协会，指南共识与标准，2016版。
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7.Lenssen, P., et al., Nutrient support in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2001. 25(4): p. 219-28.
8.Muscaritoli, M., et al., Nutritional and metabolic support in patients undergoing bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr, 2002. 75(2): p. 183-90.
温馨提示：
如果您需要营养相关指导，住院患者可请营养科会诊，出院患者可看营养科门诊。专业的营养医师将为您提供个性化的营养治疗方案。
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